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Historia de dos compañías
Dos grandes compañías de asistencia sanitaria que se enfrentaban a problemas similares con los datos eligen dos caminos diferentes.

Ab Initio ejecuta proyectos de estructuras diversas y tamaños diferentes. Para muchos de sus clientes, los objetivos empresariales y los objetivos técnicos están relativamente claros, lo que permite implementar una estrategia de principio a fin para cumplirlos. Eso no significa que un proyecto sea sencillo o fácil. El caso puede ser exactamente el opuesto. Pero como ocurre al construir un puente de suspensión, por muy grande que sea la envergadura de un proyecto y difícil su ejecución, siempre se pueden identificar cuáles son los puntos de inicio y de finalización y cuáles los obstáculos a superar.

Existen luego otra clase de proyectos: aquellos con objetivos más generales, cuyo éxito solamente se puede describir en términos claros después de que se hayan alcanzado dichos objetivos. Los proyectos de este tipo no se parecen a los proyectos de construcción, en los que se sabe cuándo finalizarán. Se parecen más bien a un itinerario.

La administración de la asistencia sanitaria en los EE. UU. está atravesando una fase de transición, y nadie puede aventurar los cambios que acabará propiciando. Ab Initio está ayudando a un buen número de proveedores médicos a recorrer las etapas de este periplo. A continuación se exponen dos de esos proyectos.

PRIMER PROYECTO: LAS COMPLEJIDADES DE LA ADMINISTRACIÓN DE AFILIADOS

Un asunto crítico para los proveedores de asistencia sanitaria es la administración de afiliados. Obviamente, resulta más rentable tener afiliados que disfrutan de buena salud que afiliados cuya salud no es tan buena. Pero por lo general, los proveedores de asistencia sanitaria no eligen a sus afiliados. Y si lo intentaran, sería comprensible que ello produjera un escándalo tremendo.

Ab Initio está ayudando a un proveedor, al que nos referiremos como "HCP", a enfocar este problema de una forma constructiva. Se persiguen cinco cosas diferentes. Primeramente, se busca garantizar que los afiliados que disfrutan de buena salud no se den de baja de HCP. En segundo lugar, se quiere ayudar a los afiliados que disfrutan de buena salud a conservarla. En tercer lugar, se busca identificar a los afiliados que podrían utilizar medicamentos de marcas genéricas de más bajo costo para informarles de esa opción. En cuarto lugar, se quiere derivar a aquellos afiliados que no disfrutan de una salud tan buena hacia programas donde sus problemas médicos sean identificados más tempranamente (evitando así los costos añadidos que trae una detección más tardía). Y por último, se busca identificar a aquellos afiliados que incurran en gastos por cuenta propia significativos, para determinar si les convendría participar en el programa Medicare Part B y derivarlos hacia éste llegado el caso. (Si al afiliado le conviene más el programa Medicare Part B, es probable que también, con el cambio, HCP ahorre costos).

Estos objetivos son un poco imprecisos. Y aunque no hay una única forma de alcanzarlos, Ab Initio está ayudando a HCP a investigar y a implementar varios enfoques de TI. Los esfuerzos emprendidos giran alrededor de la captura de información, la integración, el análisis, la definición de reglas y, por último, la ejecución de reglas en sistemas que interactúan con los afiliados.

De entrada, Ab Initio ha ayudado a establecer un marco para definir y ejecutar grandes cantidades de reglas complejas. Estas reglas se aplican a la información correspondiente a los distintos afiliados. Las reglas los dividen en categorías (sanos, menos sanos, sanos pero…), y dentro de estas categorías se los marca por varias acciones.

Gestionar un afiliado puede ser una tarea mucho más compleja que gestionar una persona sola, puesto que un afiliado puede englobar a familias enteras. La división en categorías de los afiliados cambia conforme HCP refina su conocimiento de los clientes. Y las ideas acerca de la clase de actividades que puede proporcionarles, están en constante evolución.

Algunas ideas dan resultado y otras no. Y la única forma de saber cuáles lo hacen, es armando un sistema y probándolo. Cuanto más rápidamente se puedan probar las ideas, antes se sabrá cuáles serán exitosas. El marco de Ab Initio construido para HCP le permite acceder a datos complejos acerca de personas, combinarlos para crear “afiliados” y aplicar luego juegos de reglas complejos. Lo anterior cabe hacerlo en muy poco tiempo, lo cual permite que los experimentos sean muy productivos.

Las reglas y los datos son tan complejos que la comprensión de los resultados puede ser un desafío. El Business Rules Environment y el Enterprise Meta>Environment (EME) de Ab Initio permiten a los usuarios de negocios probar las reglas y ver los resultados inmediatamente, así como hacer un seguimiento inverso de la computación de los resultados hacia los datos originales.

Además, la complejidad del problema general hace que poder ver gráficamente cómo el sistema toma decisiones sea esencial para los usuarios de negocios. Tan pronto como se hayan definido cambios en las reglas y se hayan realizado las comprobaciones iniciales, es necesario aplicar las nuevas reglas a todos los afiliados para un análisis completo. El rendimiento del Co>Operating System de Ab Initio es tan alto que no sólo se pueden realizar las comprobaciones más rápidamente, sino que HCP también puede aplicar diariamente todas sus reglas a todos los datos de afiliados.

Gracias al nuevo sistema, resulta evidente para HCP que la toma de decisiones mejora al poder acceder a más datos desde sus sistemas dispares. HCP sabe ahora que su estrategia depende, en verdad, de la posibilidad de poder combinar toda la información de que disponen en un lugar único. Ello significa expandir significativamente su almacén de datos, cuya construcción y mantenimiento se realizan también gracias al software de Ab Initio.

SEGUNDO PROYECTO: LAS COMPLEJIDADES DE LA CONVERSIÓN DE CÓDIGOS

Ab Initio está ayudando a otro proveedor de asistencia sanitaria en un itinerario diferente: reemplazar los códigos de la versión 9 de ICD por códigos de la versión 10 de ICD. (ICD son las siglas en inglés de "International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems"; la Clasificación Internacional y Estadística de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, en español). Los códigos ICD10 representan las mismas enfermedades y problemas de la salud que los códigos ICD9, pero mucho más detalladamente. Por ejemplo, hay un código ICD9 para “herida abierta del hombro y la parte superior del brazo”, pero hay códigos ICD10 para describir más detalladamente la herida como “superficial”, “abierta”, “aplastamiento”, “amputación”, “luxación/esguince/laceración” y “otra”. Estos códigos, que se utilizan mucho en la industria de la asistencia sanitaria, son muy útiles para los proveedores, porque se utilizan con muchos fines, incluidos los reintegros de gastos por servicios. Y la forma en que se asignan los códigos puede influir decisivamente en el importe reembolsado.

Para este proveedor, el primer paso del itinerario consiste en actualizar todas las aplicaciones que utilizan códigos ICD9 para que utilicen ICD10. Hay aproximadamente 1000 códigos ICD9, frente a 50 000 códigos ICD10. Obviamente, la tarea es descomunal. La experiencia de Ab Initio con metadatos ayuda al proveedor a examinar todos los conjuntos de datos, así como el código fuente de sus aplicaciones. El Data Profiler de Ab Initio puede analizar grandes volúmenes de ingentes conjuntos de datos, para averiguar qué campos de estos conjuntos de datos parece que tienen códigos ICD9, y qué otros elementos de datos parecen estar relacionados o ser pertinentes para ICD. Y las operaciones de análisis de código del EME de Ab Initio pueden examinar el código fuente de aplicaciones para verbos clave, nombres de campo, frases, etc.

Ab Initio ayudó al proveedor a organizar toda esta información en el EME. A continuación, armó un proceso de flujo de trabajo para que el personal pudiera inspeccionar cada resultado potencial en contexto y determinar si era válido.

Al mismo tiempo que se llevaba a cabo la identificación de todos los usos de los códigos ICD9, se desarrollaban aplicaciones de procesamiento de datos para combinar información acerca de cada reclamación, con el objeto de convertir automáticamente códigos ICD9 en códigos ICD10. Suele haber suficiente información en los conjuntos de datos como para que, cuando se combina con un código ICD9, puede dar como resultado el código ICD10 correcto. Sin embargo, esto es muy específico a cada conjunto de datos, lo que provoca que puedan existir muchas reglas para la conversión y, al mismo tiempo, que las reglas de conversión sean muy complejas. Como con el ejemplo de HCP referido más arriba, analizar correctamente estas reglas es un enorme desafío. Es por ello que Ab Initio ha configurado un marco para que los expertos en negocios puedan especificar, comprobar e implementar interactivamente sus reglas de conversión.

Dentro del proceso de construcción de las reglas de conversión, el proveedor tenía que considerar cuáles eran las implicaciones financieras potenciales derivadas de las asignaciones de conversiones que había elegido. La asignación correcta de ICD9 a ICD10 no existe, pues otros datos de la reclamación de un afiliado pueden cambiar substancialmente la asignación. Sin embargo, estos códigos se utilizan para calcular los reembolsos. Es por ello que la estrategia de asignaciones puede tener un impacto dramático sobre los resultados.

Imagine un proyecto de conversión completo gracias al cual se averigua que la elección de códigos reduciría en un 10% los reembolsos. Desafortunadamente, eso es lo que está sucediendo en la industria en la mayoría de los casos. En el proyecto ideado junto a este proveedor de asistencia sanitaria, la tecnología de Ab Initio permite que las conversiones masivas se realicen con mucha rapidez y que sean aplicadas, además, a grandes conjuntos de datos de reclamaciones donde se analiza el impacto financiero de las reglas de conversión. Pero en vez de esperar hasta que finalice la conversión, como es común, el negocio puede derivar el proceso de conversión para garantizar, por lo menos, que no incida en los ingresos.

Aunque nadie sabe a ciencia cierta hacia dónde evolucionará el sistema de asistencia sanitaria estadounidense en los próximos años, los dos ejemplos anteriores ilustran cómo el personal y la tecnología de Ab Initio están jugando un papel muy activo ayudando a nuestros clientes a recorrer un camino largo y difícil.

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